同意書等の印刷

同意書交付申請書の書き方について

あなた(患者)自身が依頼するものです。現在鍼灸治療に受療中であるか、これから受療したい、
旨を主治医にお伝へください。(受付提出)

同意書交付申請書の用紙(本人記載)に自分(依頼人)で住所・氏名・など症状
(腰が痛い、肩が痛い、足が痛いなどの)、痛みの症状を1ケ所お書き下さい。

同意書の用紙(医師記載)には医師に同意書を作成してもらいます
              (患者さん自身はなにも記入しないで下さい)

同意書の作成ができましたら、15日以内の次回治療受ける再に、印鑑と保険証ご持参下さい。

詳しいことは当院にお尋ねください。


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同意書見本

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同意書交付申請書見本

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